Fondation OEuvre de la Croix Saint-Simon

L'équipe

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L'équipe des SSIAD comprend :

un directeur ;
une infirmière coordinatrice ;
des infirmières diplômées d'état ;
des aide soignants ;
un psychologue ;
une assistante sociale ;
un secrétaire.

La directrice et l'infirmière coordinatrice responsable sont communes aux deux SSIAD mais les équipes sont distinctes avec une infirmière coordonnatrice déléguée dans chaque SSIAD.

Cette équipe peut faire appel, selon les besoins, à des professionnels libéraux, comme un pédicure-podologue, un ergothérapeute, etc.

Contacts

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Le SSIAD de Paris :
6, avenue du Professeur André Lemierre
75980 Paris Cedex 20
Tél. : 01 49 93 40 00
Fax. 01 49 93 40 01
Mail. ssiad75@croix-saint-simon.org

Le SSIAD des Hauts-de-Seine :
27, rue du Docteur Vuillième
92130 Issy-les-Moulineaux
Tél. :01 41 46 01 22
Fax. 01 41 46 09 97
Mail. ssiad92@croix-saint-simon.org

Infirmière coordonnatrice responsable des 2 SSIAD :
Isabelle TERCINIER

Conditions d'admission

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Pour avoir accès au SSIAD, il est nécessaire d'être assuré social ou ayant droit.
Pour les personnes de moins de 60 ans, l'accord préalable du contrôle Médical de l'assurance maladie est nécessaire.
Les soins réalisés par les SSIAD sont pris en charge à 100% par les Caisses d'Assurances Maladie, sans avances de frais. - Services de Soins
Infirmiers à Domicile

Un projet individualisé
d'aide et d'accompagnement

CSS1 — 2008-03-27T14:51:09Z

Les prestations s'intègrent dans un projet individualisé d'aide et d'accompagnement élaboré à partir d'une évaluation globale des besoins de la personne.

L'intervention d'un SSIAD peut être demandée par un médecin hospitalier, un médecin traitant ou une assistante sociale.
Une personne malade, sa famille ou une association peuvent également faire appel au SSIAD. Une prescription médicale de soins à domicile est nécessaire.
Dans tous les cas, l'accord du patient et un compte-rendu d'hospitalisation ou de consultation est nécessaire.

Un projet coordonné

L'infirmier coordinateur, sous l'autorité du responsable de l'équipe :

évalue la situation et des besoins du patient, soit à l'hôpital, soit au domicile ;
recueille le consentement éclairé du patient ;
élabore le dossier de soins et le dossier administratif ;
informe le patient sur les modalités de sa prise en charge par le SSIAD de la Croix Saint-Simon et lui remet un livret d'accueil ;
met en place les moyens humains et matériels nécessaires à son maintien à domicile et à ses soins.

L'infirmière coordonnatrice assure la complémentarité avec les assistantes sociales hospitalières, de secteur, de CPAM, organismes de tutelles, réseaux associatifs, des réseaux ville – hôpital, certains patients n'étant pas aptes à faire les démarches nécessaires en raison de troubles psychiatriques, de troubles du comportement, de troubles de la mémoire.

L'infirmière coordonnatrice s'assure de la collaboration étroite avec le médecin traitant, l'équipe hospitalière, les intervenants auprès du patient, les réseaux associatifs, les associations de bénévoles, etc.
L'infirmière coordonnatrice est le garant de la tenue du dossier de soins de chaque personne.

Une approche globale

Les soins dispensés sont :

soins spécifiques : soutien à l'observance de traitement, éducation thérapeutique, préparation de piluliers ou semainiers et aide à la prise du traitement ;
soins techniques : injections, pansements, aérosols, perfusions, etc.
soins de base : toilette, nursing, habillage ;
suivi de l'assistante sociale au domicile ;
évaluation et accompagnement psychologique, avec orientation éventuelle vers un professionnel externe au SSIAD.

Pôle Soins Palliatifs

CSS1 — 2008-03-26T17:09:50Z

Cette activité représente 20% des prises en charge en HAD.

Elle concerne aussi bien les adultes que les enfants en fin de vie.
Les interventions auprès des patients peuvent être réalisées soit par :

les équipes généralistes des 4 secteurs géographiques ;
l'équipe spécialisée pour les situations les plus complexes.

Pour les prises en charge pédiatriques, les équipes pédiatrique et spécialisée interviennent en partenariat.

L'équipe spécialisée comprend :

2 médecins coordonnateurs ;
une Infirmière Diplômée d'Etat coordinatrice ;
des infirmières spécialisées ;
4 psychologues ;
1 assistante sociale.

L'HAD Croix Saint-Simon est partenaire avec l'ensemble des structures de soins palliatifs du territoire couvert (réseaux, unité de soins palliatifs (USP), équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), lits identifiés de soins palliatifs (LISP). Ces structures font appel à l'HAD Croix Saint-Simon comme HAD de recours pour les situations complexes.

L'HAD Croix Saint-Simon a également mis en place une astreinte médicale téléphonique 24h/24, en partenariat avec la maison médicale Jeanne Garnier.

Pôle Cancérologie

CSS1 — 2008-03-26T17:07:16Z

Le pôle Cancérologie assure :

la prise en charge en chimothérapie ;
un suivi post-chimio ;
la prise en charge d'aplasie ;
la prise en charge de la douleur.

Il propose également un accompagnement, un soutien et une prise en charge psycho-sociale spécifique pour les patients atteints de cancer.

Pôle Mère-Enfant

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Activité Pédiatrie

Il s'agit d'une prise en charge à durée limitée qui concerne l'enfant, âgé de quelques jours à 16 ans présentant une pathologie compatible avec un suivi à domicile (néonatologie, onco-pédiatrie, enfants diabétiques, etc.).

Elle vise à favoriser le développement harmonieux des relations parents/enfants, en adaptant et intégrant les soins dans l'environnement familial et scolaire.

Sur prescription médicale, une puéricultrice rencontre la famille, évalue les soins et leur faisabilité. Elle assure ensuite une ou plusieurs visites quotidiennes selon les besoins de l'enfant, à son domicile. Elle travaille en collaboration avec le médecin hospitalier ou de ville. C'est avec leurs accords que se termine l'hospitalisation à domicile.
Pour assurer un suivi de qualité, un relais systématique avec le pédiatre ou la Protection Maternelle et Infantile (PMI) est organisé. Un compte-rendu est adressé aux médecins-référents. L'équipe de pédiatrie travaille également en collaboration étroite avec les établissements partenaires lors de la mise en place de projets d'accueil individualisés (PAI) dans les écoles.

L'HAD Croix Saint-Simon est l'une des premières structures d'HAD françaises à avoir mis en place un service de pédiatrie composé d'un pédiatre coordonnateur, d'un cadre de santé, de puéricultrices et d'infirmières, d'éducateurs de jeunes enfants, d'une assistante sociale et d'un psychologue.

Activité Post-Partum

Les prises en charge proposées par l'HAD Croix Saint-Simon s'adressent aux mamans et à leurs bébés dans les cas suivants suite à un accouchement :

si une surveillance plus étroite de la mère et de l'enfant est nécessaire ;

si des soins particuliers sont requis pour la mère (diabète, anticoagulants, ablation de fils, etc.) ;

s'il faut une aide et des conseils pour l'allaitement au sein, l'organisation des biberons pour l'allaitement artificiel, etc.

Les soins sont assurés exclusivement par des sages-femmes. Selon les besoins, un soutien psychologique et social peut être proposé.

Pôle Gérontologie

CSS1 — 2008-03-26T16:55:39Z

En 2007, les patients de plus de 70 ans représentent 58% des patients adultes admis en HAD.

Ils présentent le plus souvent une pathologie précise et un état général fragilisé (par exemple, pansement complexe dans un contexte de polypathologie, d'événements en cascade responsables d'hospitalisations multiples avec perte d'autonomie et dénutrition).
Une évolution du profil des personnes âgées prises en charge est à constater. Des soins gérontologiques globaux sont de plus en plus effectués et non plus uniquement des soins techniques plus classiques.

Afin de répondre au mieux aux besoins des patients et pour améliorer de façon continue la qualité des prises en charge, l'HAD Croix Saint-Simon a mis en place une équipe ressource gérontologique (ERG) composée de :

un gériatre ;
un infirmier ;
un conseiller en économie sociale et familiale ;
un psychologue.

Elle intervient dans les domaines :

Clinique

évaluation gérontologique à partir des dossiers d'admission, lors de visites à l'hôpital ou à domicile avec les professionnels, sur le terrain ;
analyse des projets thérapeutiques à l'entrée (soins, reprise d'autonomie, « réinsertion » avant relais, projet de vie global, etc.) ;
repérage des situations complexes et proposition de l'intervention de personnels psycho-social formés à la dimension gérontologique.

Formation

Elle sensibilise l'ensemble des équipes soignantes de l'HAD aux problématiques de prise en charge gérontologique et assure la formation continue de ces équipes.

Partenariat

Cette équipe participe activement au développement de la gérontologie au sein de l'HAD. Elle recherche et met en place des partenariats avec l'ensemble des acteurs de la filière gériatrique.

Dès le printemps 2007, l'HAD Croix Saint-Simon a signé des conventions avec les différents EHPAD situés dans sa zone d'intervention. Les équipes soignantes HAD-EHPAD se sont rencontrées afin de mettre en place une étroite collaboration.

Pour en savoir sur les interventions des HAD dans les EHPAD

Décret 2007-241 du 22 février 2007 relatif à l'intervention des structures d'hospitalisation à
domicile dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées

Arrêté du 16 mars 2007 fixant les conditions de prise en charge pour l'admission en hospitalisation à domicile d'un ou plusieurs résidents d'établissement d'hébergement pour personnes âgées en vertu de l'article R. 6121-4 du code de la santé publique

Décret n° 2007-660 du 30 avril 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des structures d'hospitalisation à domicile intervenant dans des établissements d'hébergement pour personnes âgées

Circulaire DHOS/O3/DGAS/2C n^o 2007-365 du 5 octobre 2007 relative aux modalités d'intervention des structures d'hospitalisation à domicile dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées

4 objectifs
de la prise en charge

2007-11-29T10:34:20Z

L'objectif de soins

Il s'agit de maintenir à leur domicile des patients qui relèveraient, sans les interventions à domicile, d'établissements de long séjour ; d'éviter l'hospitalisation de patients en fin de vie et, d'une façon plus générale, de surseoir à l'hospitalisation, par la prévention et le traitement à domicile.

L'objectif social

Il s'agit de l'évaluation globale de la situation sociale des patients et de leurs conditions de vie, réalisée par l'assistante sociale au domicile.
Cet objectif vise également l'intégration ou le maintien des patients dans le système médical et social, y compris l'ouverture et le maintien des accès aux droits, aux aides, aux mesures de protection juridique.

L'objectif psychologique

Il s'agit de participer au bien être psychique, d'assurer une relation d'aide et d'empêcher l'entrée dans la maladie psychiatrique (ou de la stabiliser).

L'objectif de coordination

Cet objectif suppose une liaison constante avec les différents professionnels intervenant auprès du patient. Il est indispensable pour la cohérence de la prise en charge et son efficacité.

Les équipes des SSIAD agissent par leur présence à domicile à la fois sur les facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux qui favorisent l'observance des traitements. Ces contraintes physiologiques se combinent souvent avec la solitude, l'isolement, voire l'exclusion et conduisent à une non observance du traitement très préjudiciable à la personne soignée.