La violence au cours des soins (Septembre 2003)

Cela peut être surprenant ou même choquant mais la violence est souvent évoquée dans le domaine de la santé, que ce soit la violence subie ou ressentie par le malade lui-même au cours du soin ou lors de certains examens, la violence vécue par les familles, mais aussi la violence des relations entre les malades et leur entourage ou entre les patients et les soignants.

 La littérature sur le sujet tend à se développer et il peut être souligné avec J-M Longneaux [1] qui signe l’éditorial du n° 26 d’Ethica Clinica qu’il n’est pas de secteur du soin qui soit épargné. Ce numéro, consacré à " La violence au cœur des soins ", prend d’ailleurs le temps d’explorer différents lieux d’expression de cette violence : la fin de vie, les institutions de personnes âgées, la psychiatrie mais aussi les services d’urgence " porte d’entrée de la violence à l’hôpital". Le temps du constat est donc particulièrement important et absolument nécessaire mais, comme le souligne aussitôt ce même éditorial, il ne doit pas inviter au défaitisme ; des pistes seront évoquées pour aller vers " une moindre violence ".

La plupart des auteurs disent combien il est difficile de définir la violence mais aussi combien il est difficile de la reconnaître et de la nommer, d’autant plus dans le cadre de la santé. La " multidisciplinarité " des signataires des articles est, du reste, très évocatrice de ce fait : psychologues, professionnels de santé ou bénévoles d’accompagnement, philosophes ou sociologues, tout le monde apporte son regard et sa contribution et c’est " tant mieux " !

1. Tentative de définition du mot "violence"

Les auteurs étudiant la violence dans le domaine du soin se trouvent régulièrement confrontés à la difficulté d’en donner une définition. Ainsi Patrick Baudry [2] pourra aller jusqu’à dire : " Il n’y a pas de définition satisfaisante que l’on puisse produire de la violence… Définir la violence est donc inutile, douteux mais aussi monstrueux… "

Cependant, malgré la difficulté, une réflexion sur la notion de violence permet d’en pressentir toute la complexité. Deux ouvrages généraux [3 ; 4 ] pourront, si ce n’est nous donner une définition de la violence, tout du moins nous aider à mieux en cerner le concept.

Ces précautions étant prises, osons revenir tout de même sur une définition extraite d’un dictionnaire contemporain, Le Robert par exemple :

Le dictionnaire Le Robert édition 1998, donne, pour violence, les définitions suivantes :

Faire violence à quelqu’un : agir sur quelqu’un ou le faire agir contre sa volonté, en employant la force ou l’intimidation.

La violence : force brutale pour soumettre quelqu’un. Une violence : acte violent. (Il a subi des violences).

Disposition naturelle à l’expression brutale des sentiments (parler avec violence). Force brutale d’une chose ou d’un phénomène (la violence de la tempête). Caractère de ce qui produit des effets brutaux (la violence de ses migraines). "

Dans son livre " la violence ", Yves Michaud [3] parle ainsi de la richesse de la langue française et après un essai de définition du mot, fait une étude historique et descriptive de l’usage qui est fait de cette violence. Il s’intéresse ensuite aux bases anthropologiques, sociologiques et philosophiques du concept de violence, concept dont il ne manquera pas de souligner l’extrême relativité : " La violence, ce sont non seulement des faits, mais tout autant nos manières de les appréhender, de les juger, de les voir (et de ne pas les voir). (…) La relativité et l’indéfinissabilité du concept de violence ne sont pas accidentelles mais inhérentes à une notion qui polarise la diversité conflictuelle des évaluations sociales. Il faut souligner de nouveau avec insistance qu’au sein d’une même société politique, les mêmes faits ne sont pas appréhendés ni jugés selon les mêmes critères. L’usage d’un concept comme celui de violence suppose la référence à des normes qui peuvent n’être pas partagées par tous". Ce même auteur fait ensuite un détour par l’étymologie pour nous montrer que " violence " vient du mot latin violentia qui signifie violence, caractère violent ou farouche, force ; le verbe violare en est voisin, ces deux termes étant apparentés au mot latin vis. Ce dernier mot signifie force, puissance, violence, mais aussi, dans un sens plus profond " la ressource d’un corps pour exercer sa force, et donc la puissance, la valeur, la force vitale ". Selon Yves Michaud, toujours, vis correspond au grec bia qui veut dire " la force vitale, la force du corps, la vigueur et, en conséquence, l’emploi de la force, la violence ". " Au cœur de la notion de violence, il y a ainsi l’idée d’une force, d’une puissance naturelle dont l’exercice contre quelque chose ou contre quelqu’un fait le caractère violent ".

Il est important ensuite d’évoquer l’approche juridique qui utilise le droit pour apporter une précision : " (l’approche juridique) considère la violence comme une atteinte à la norme de l’intégrité de la personne humaine et, quand la norme évolue, l’évaluation juridique change (...) Se dégagent ainsi deux composantes de la notion de violence : un élément de force physique identifiable à ses effets et un autre, plus immatériel, d’atteinte à un ordre normatif, un élément de transgression ". Comme atteinte physique, la violence peut paraître facile à identifier à condition, toutefois, de tenir compte du facteur aggravant d’une plus grande vulnérabilité de la victime. En revanche la violence, en tant qu’elle est transgression ou violation de normes, est beaucoup plus difficile à cerner, d’autant que le risque est grand de l’étalonner par rapport à des critères personnels, ce qui rend illusoire toute tentative d’une définition objective. Par ailleurs la violence peut être issue d’un "chaos" au sens où ce dernier reflète une désorganisation dans le temps ou dans l’espace. Pour Y. Michaud, imprévisibilité, chaos et violence ont partie liée. Pour ce même auteur, " la question à l’arrière-plan est celle des contours exacts de la personne ". Et il conclut : " la violence est définie et appréhendée en fonction de valeurs qui constituent le sacré du groupe qui en parle ".

Hélène Frappat [4], à l’aide de nombreux textes choisis et présentés, illustre de façon particulièrement riche les nombreuses facettes du concept de violence et explore également des notions limitrophes telles que puissance et pouvoir. Elle note, elle aussi, les limites d’une définition : " On voit à quel point la définition de la violence comporte des enjeux problématiques, dont témoignent aussi bien les confusions du langage philosophique que les approximations du langage courant. "

Y. Michaud [3] constate que ces tentatives de définitions correspondent à " deux orientations sémantiques principales : d’un côté, le terme "violence" désigne des faits et des actions, tout ce que nous avons l’habitude d’appeler des violences ; d’un autre côté, il désigne une manière d’être de la force, du sentiment ou d’un élément naturel, qu’il s’agisse d’une passion ou de la nature ".

Nous nous proposons de poursuivre cette revue sélective de la littérature en nous guidant sur ces deux orientations : Les violences physiques entre les personnes ou au cours des soins s’apparentant à la violence " des faits et des actions " ; La violence en tant que " manière d’être " de la médecine et du soin. 2. Violence des faits

 2.1. Violences entre des personnes ; violences physiques

Le " temps du constat " doit débuter, si ce n’est par un inventaire détaillé, tout du moins par une évocation des violences subies. C’est ce à quoi s’attachent certains auteurs en explorant différents domaines du soin. On peut ainsi retrouver plusieurs illustrations cliniques de violences dans le numéro d’Ethica Clinica [1] précédemment cité. Si certaines descriptions de maltraitance sont particulièrement violentes, elles appellent en contrepoint des propositions concrètes de prévention. Denise Badeau [5] fait le choix de laisser parler la personne âgée maltraitée. Il s’ensuit une longue liste d’interpellations sur le mode du tutoiement : " Tu me fais mal quand tu te moques de mes pertes de mémoire, etc… " Ces articles, dont la lecture est parfois difficile à soutenir, font "toucher du doigt" la tragique réalité de la maltraitance. Et ce n’est que secondairement que pourront être évoqués les mécanismes conduisant à ces enchaînements de violence. A partir de l’expérience de terrain d’une équipe de soins, Brigitte Van Bunnen [1] nous décrit très clairement comment l’interaction entre le soigné et le soignant peut être source de violence. Les soignants sont fréquemment exposés à l’agressivité des malades et " se sentir violenté comme soignant risque d’être la porte ouverte à faire violence au soigné. Or, il y a possibilité pour le soignant d’aggraver la violence ou de la diminuer ".

Inversement, tout geste soignant, même habité de la meilleure intention peut se révéler extrêmement violent. " L’excès de gentillesse, de prévenance, peut devenir violence. L’acharnement palliatif peut aussi être violent ". On peut également se reporter à la réflexion de ce patient qui hurle " ce qui est insupportable ici, Docteur, c’est l’éthique des petits plaisirs [6] ".

 2.2. Violence du soin ; violence thérapeutique

Nous avons vu toute la difficulté qu’il y a à vouloir définir la violence. Qu’en est-il de la violence dans le domaine particulier qui nous occupe, celui du soin ? Guy Lebeer [7] propose des critères :

Les critères qui font appartenir ou non un acte médical à l’ordre de la violence seraient donc au nombre de trois, critères indissociablement liés : les effets de cet acte sur la prolongation de la vie, ses conséquences au plan de la qualité de cette vie prolongée, son potentiel propre de souffrances.

Si l’on prenait cette éthique au pied de la lettre, toute décision médicale devrait résulter d’une balance à effectuer entre survie, qualité de vie et souffrance induite. Pour René Schaerer [8], cette violence culmine dans l’acharnement thérapeutique, ce qui désigne " tout ce qui est ressenti comme violence inutile faite au malade pour combattre une maladie incurable ". Il souligne la violence de cette expression que l’étymologie permet d’apparenter à la vie sauvage en faisant référence au repas des fauves à la curée. Mais il souligne surtout que la société doit prendre conscience " qu’en demandant toujours plus à la médecine, on expose les malades à l’accumulation de tous les moyens possibles, qu’il s’agisse d’investigations ou de traitements ". Il constate,par ailleurs, que l’acharnement thérapeutique constitue un vrai défi pour les soignants. Au-delà de l’application des principes de proportion et de futilité, ce risque impose " une vigilance quotidienne à éviter les investigations et les traitements disproportionnés ou inutiles, particulièrement chez les malades en fin de vie ". Sans oublier pour autant combien il peut être difficile pour une équipe de voir la maladie emporter un patient avec lequel se sont créés des liens et une histoire parfois depuis plusieurs années. La tentation peut être grande de vouloir " faire encore quelque chose " . Et il souligne aussitôt comment à " c’est intolérable " peut répondre la tentation " il faut faire quelque chose " et la proposition de mettre fin à la vie du malade. Violence extrême de l’euthanasie que l’auteur aborde dans ce texte.

G. Lebeer [7] décrit les résultats cliniques d’une médecine oncologique dans des termes que l’on pourrait apparenter au " chaos " et conclue que " cette violence thérapeutique est consubstantielle de ce type de médecine, elle fait partie intégrante de la pratique cancérologique, de son sens commun clinique ". Cette violence est-elle interrogée pour autant ? " la violence comprise dans la décision médicale courante, celle qui est guidée par un souci de guérison, n’est pas interrogée comme telle ; elle représente une composante de la décision (…) Elle n’est pas considérée de l’ordre de l’interrogation éthique, elle est affaire de choix scientifique, (…) Ce n’est donc pas que la violence thérapeutique n’est pas interrogée, c’est qu’elle ne l’est pas sur un mode éthique… " En fait le statut éthique, et donc le questionnement éthique, ne sera reconnu que pour des violences situées à la marge de cette médecine carcinologique, en toute fin de vie par exemple. Pour ce qui se passe avant la réaction du malade sera mise au compte de son déni ou de sa non compliance . En fait on " psychologise " facilement tout ce qui face au malade, nous interdit un face à face.

3. La violence comme " manière d’être "

 3.1. La médecine est-elle violente ?

La constatation de violences au cours des soins autorise à se poser la question de la violence de la médecine. Laurent Ravez [9] le constate : " Si l’on s’attache à l’aspect "atteinte physique" de la violence, il est incontestable que la médecine est bel et bien violente. Mais cette violence est non seulement acceptée socialement mais également légitimée par la loi…" Effectivement l’atteinte au corps telle que la réalise l’acte médical est non seulement légitime mais son absence, dans certaines situations liées à la maladie, serait une faute professionnelle de la part des soignants. Toutefois la médecine actuelle est souvent accusée d’une violence plus insidieuse liée à la place que le système de santé assigne au malade. Ainsi, la médecine contemporaine réduirait le patient à un objet de soins, signant ainsi l’oubli du sujet humain pourtant au centre de l’acte médical. Comment comprendre cette " objectivation " du patient " ? Cette violence ci est-elle légitime ? Pour tenter de répondre à cette question, L. Ravez [9] reprend l’évolution historique de la médecine et souligne que pour Charles Lichtenthaeler [10], la révolution conduisant à la médecine moderne s’est produite au 19e siècle sous l’impulsion de François Magendie et Claude Bernard : " Le trait marquant de cette révolution réside dans la volonté de faire de la médecine une véritable science positive au même titre que la physique et la chimie ". Pour ce faire la médecine doit " apprendre à appliquer aussi à l’organisme humain les lois qui font autorité dans le monde de l’inanimé ". Dès lors la médecine ne se contente plus d’observer, elle se doit d’agir ; d’une médecine hippocratique " expectante " elle devient médecine expérimentale "agissante ". Ainsi la démarche expérimentale fait-elle entrer le discours et la méthode objectivants des sciences dans le champ de la médecine. Pour reprendre L. Ravez [9] : " Le sujet est progressivement évacué au profit d’une mécanique corporelle objectivée  ; par souci d’efficacité, le proprement humain est méthodologiquement réduit au strictement organique… La violence propre à la médecine est donc moins à chercher dans l’objectivation du vivant humain que dans l’oubli de cette réduction méthodologique ".

 3.2. Une incontournable violence ?

Comme le souligne Patrick Baudry [11], la tendance actuelle de la société serait d’aller vers plus d’acceptation de la mort, " mais à la condition qu’elle ne perturbe pas… L’idéal vers quoi le système tend peut-être, c’est celui d’une mort pacifiée et individualisée ". Et l’on voit aussitôt ressurgir le fantasme de " la bonne mort ", relayé par les médias ou les proches de malades. " On dit maintenant que pour bien mourir il faut que le malade regarde sa mort en face et s’y prépare lucidement ", affirme une famille…Ce qui permet à J. Pillot [12] qui rapporte cette anecdote parmi d’autres et propose une réflexion sur " l’idéal de la bonne mort ", de titrer son article " O mort douce, quelle violence insidieuse exerce-t-on en ton nom ! ". S’agit-t’il d’une gestion pacifiée de la mort ou d’une tentative de contrôle ou de suppression du malade ? mourant ? Pour P. Baudry [11], il s’agit du même déni de la mort : déni qui se heurte au malade lui-même qui fait de sa mort en train de se faire une provocation . Pour ce même auteur apparaît ainsi une incontournable violence : " A cette logique, à cette forme de contrôle de la vie jusqu’à son terme, s’oppose toutefois ce fait banal, irréductible, de la violence de toute mort, de la violence de celui qui meurt. "

On le voit bien, si une certaine part de la violence liée à la maladie paraît incontournable, une autre violence, due au mode de prise en charge du mourant, peut se révéler être incontournable elle aussi.

 3.3. Une violence symbolique

Indépendamment du fait qu’une certaine violence paraît être incontournable, toute violence doit-elle être nécessairement combattue ? Faut-il instaurer " la tolérance zéro " de la violence ? Une certaine forme de violence peut-elle être constructive ? A l’aide d’un cas clinique issu de la psychiatrie, Jean-François Malherbe [13] nous montre comment, en édictant des limites, une loi et des sanctions auxquelles elle se tient, une équipe peut sortir " de la réciprocité de la violence mimétique ". Cette règle du jeu est violente tout comme est violent l’apprentissage de la langue maternelle pour l’enfant, apprentissage qui débouchera sur une humanisation par la convivialité du langage acquis. Ainsi l’auteur identifie une forme de violence qui socialise et harmonise. Après un éclairage étymologique, il nomme cette violence : " violence symbolique ". " J’appellerai donc " diabolique " une violence qui sépare en déchirant, et " symbolique " une violence qui assemble en vue de l’harmonie. Je qualifierai aussi l’éthique, par analogie étymologique, de travail "métabolique" consistant à transformer de la violence diabolique en violence symbolique " . Certaines situations de soins palliatifs s’apparentent probablement à cette observation . Et nous percevons ici comment la réflexion éthique est un chemin vers une moindre violence [13]

4. Vers une moindre violence : parole et relation de soin ?

La plupart des auteurs, tout en dressant le constat de cette violence qui existe au cœur du soin, ne s’y résignent pas et cherchent d’emblée des pistes pour que soignants et soignés puissent aller vers une moindre violence. Comme le souligne l’éditorial d’Ethica Clinica [1], une piste récurrente est "la parole". Les professionnels de santé doivent pouvoir oser parler de leurs émotions notamment, pour que " la violence subie ne se transforme pas en violence agie ". A partir de son expérience, Catherine Diricq [14] justifie l’existence des groupes de parole et en décrit le fonctionnement : " L’hôpital est un lieu de non-tranquillité. (…) Si la violence est de structure, si elle est constitutive de l’être humain, la question n’est pas de l’éradiquer. Mais la violence est dangereuse quand elle aboutit à la destruction de l’autre ou de soi. Alors il est nécessaire de la symboliser, de comprendre, de retrouver des repères, des distances en l’autre et moi. "

Si entre les soignants il est important qu’il y ait une " parole échangée ", il est tout aussi nécessaire qu’une telle parole existe, ou du moins soit suscitée, entre malades et soignants et entre familles et soignants. Il s’agit là de la place tenue par le dialogue. Mais au delà de la parole il s’agit de la " relation de soin " qui par ce qu’elle impose au soignant et par le questionnement éthique qu’elle induit semble proposer des chemins vers une moindre violence.

Au terme de ce parcours il nous faut, tout à la fois, constater que la violence est là au cœur du soin, et ne pas nous laisser dérouter par le défaitisme. Résolument nous pouvons chercher des chemins de moindre violence sans tomber toutefois dans le piège des idéologies et en sachant qu’il restera probablement toujours une part incontournable de violence [6]. Jean-François RICHARD, Médecin, Centre François-Xavier Bagnoud

Jean-François RICHARD, Médecin,
Centre François-Xavier Bagnoud

Références bibliographiques

1. Ethica Clinica, 2002, 26
2. BAUDRY, Patrick. - Violence, soins et tiers social. JALMALV, 1996, 46
3. MICHAUD, Yves. - La violence. 1999. Que sais-je ?
4. FRAPPAT, Hélène. - La violence. 2002. GF Flammarion
5. BADEAU, Denise. Aïe, tu me fais mal ! Frontières, 2003, 15, 3
6. RICHARD, Jean-François. - Un regard sur la violence au cours de la relation de soins aux patients en fin de vie. 2002. Mémoire DIU. Lille. 
7. LEBEER, Guy. - La violence thérapeutique. In : Sciences sociales et santé, 1997, 15, 2
8. SCHAERER, René. - La liberté du patient confrontée à la décision médicale. JALMALV, 1996, 46
9. RAVEZ, Laurent. - La médecine contemporaine est-elle violente ? Ethica clinica, 2002, 26
10. LICHTENTHAELER, Charles.- Histoire de la médecine. Fayard, 1978
11. BAUDRY, Patrick. - Une incontournable violence. In : La mort à vivre. Autrement,
12. PILLOT, Jeanine. - O mort douce, quelle violence exerce-t-on en ton nom ! JALMALV, 1996, 46
13. MALHERBE, Jean-François. -La question de la violence en éthique clinique. Ethica clinica, 2002, 26
14. DIRICQ, Catherine. - Violence à l’hôpital. Hôpital silence.. hôpital violence ? Frontières, 2003, 15, 3